MODELO DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Documento de CONSENTIMIENTO
INFORMADO GENERAL
El/la Paciente D/D.
ª................................................. natural
de......................... con domicilio en..................................................................................................Ciudad.................................Provincia
.......................................................con edad
de..............y DNI........................., menor de edad, y abajo
firmante, ha sido INFORMADO DETALLADAMENTE SOBRE
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
La medicación
prescrita/intervención o prueba a la que va a ser
sometido..................................................................y que
de forma resumida consiste en
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Se le ha informado sobre los
riesgos y efectos secundarios inherentes a la mencionada y explicada
medicación/intervención o prueba, y que son los siguientes:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Asimismo se le ha informado de
los riesgos probables que son
………………………………………………………………...................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Todo ello tal y como preceptúa
la actual Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente, por lo cual, entiende y
acepta los anteriores puntos por lo que firma el presente CONSENTIMIENTO
INFORMADO.
En la fecha…................
de........................... del año 20........
Médico responsable El/la
paciente
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